摘要
背景
中面部宽度主要取决于颧弓的外突程度。对于外侧弧度过大、颧弓外突明显的患者，缩小中面部宽度的最佳方法是降低颧弓高度并缩短弧长。现有的颧骨缩小整形技术尚不能改变颧弓弧度。本研究提出了一种新技术：在颧骨复合体多个部位进行截骨，并在颧弓最突出处切除部分骨段，从而有效缩小中面部宽度。切除骨量可通过简化的几何计算，根据预期的颧弓高度缩小率来推算。
方法
采用数字化CT影像评估颧弓高度，并计算需切除的骨量。在颧弓最突点切除特定骨片，并在颧弓前、后根部行青枝骨折。随后将打开的颧弓内旋，直至两端复合。
结果
共对 1,020 侧颧弓进行缩窄，颧弓高度减少范围为 3～11 mm。所有缩窄的颧弓均获得良好复合与坚固愈合。患者总体满意度高。
结论
该技术通过改变颧弓的弧度来缩小中面部宽度。简化的几何计算方法有助于确保颧弓在预设的弧高水平下，通过计算后的弧长缩短实现稳定复合。
关键词
颧骨缩小整形；颧骨；几何学评估；多点截骨；颧弓；中面部宽度
引言
颧骨缩小整形在东方人群中颇为流行，因为患者普遍希望缩窄宽阔的中面部，以获得更为纤细的外观。以往的颧骨缩小术式包括凿削与刮骨法 [1–3]、L形或回旋镖形截骨 [4–9]、三脚架截骨 [10,11]、颧弓后根截骨 [12–15] 以及前后根联合截骨伴颧弓内折术 [16–19]。其中，凿削/刮骨法及L形或回旋镖形截骨主要集中于减小颧骨体积或颧复合体前端，而三脚架法及前/后根截骨术仅能在有限程度上缩窄颧弓，因为若颧弓内推过度（超过其厚度），骨端将无法复合。迄今为止，尚无技术尝试通过在颧骨复合体多点截骨，使过度弯曲的颧弓变直，从而达到缩窄效果。
事实上，颧弓中段的外突是造成中面部宽大或颧骨外隆的主要原因。因此，要缩窄中面部，就必须矫直过度弯曲的颧弓，这需要在颧弓的多个部位行截骨。另一方面，要降低颧弓高度，则需缩短颧弓弧长，因为弦长必须保持恒定。本文介绍了一种基于数字化颧骨CT影像的多点截骨颧弓缩窄新术式，结合简化的几何计算，精准控制颧弓骨量切除，并保证颧弓在降低后的弧高水平实现良好复合。
颧弓缩窄的几何学考虑
概念
颧弓是一条弯曲的骨性结构，形似拱桥。从几何学角度看，当拱的跨度不变时，要降低拱高，必须缩短弧长。对于面部宽大的患者，颧弓中段外突过度。若要缩窄面部宽度，就必须同时减少颧弓外突程度和弧长。尽管颧弓为不规则结构，但仍可遵循几何学规律，通过计算确定为达到某一拱高缩小值所需切除的弧长。
颧弓外突程度的评估
采用数字化CT影像评估患者颧弓外突程度。测量及计算的参数和标志如下（见图1）：在颧弓横断面CT影像中，自颧弓前根（A点）至后根（B点）连线代表颧弓弦长。标记颧弓最外突点（MPP，D点），其至弦线的垂直距离（D点至C点）即为颧弓高度（HOA）。前根至最突点距离（ARMPPD）为A点至D点距离，后根至最突点距离（PRMPPD）为B点至D点距离。
图1. 颧弓突出几何学评估所用的标记与参数。A–B 线表示颧弓的弦长，C–D 线表示颧弓的高度（HOA）。
为建立颧弓高度（HOA）的平均水平，从两个不同医院CT中心的数据库中随机选择了 1,200 例（女性600例，男性600例）颧弓数字化CT影像。所有受试者均出生并生活在中国北方，年龄在20至40岁之间。本研究组中女性的平均HOA为 6.1 ± 1 mm，男性的平均HOA为 5.2 ± 1 mm。在临床实践中，这些平均HOA水平被用作中国北方患者的参考值。
颧弓缩窄的几何学公式
手术前，通过带测量工具的软件获取患者颧弓的CT影像数据。分别测量每侧颧弓的HOA，用于评估外突程度。对于希望将HOA降低至预期水平的患者，需要计算相应的颧弓弧长缩短量，计算方法如下：
LDSZA=AD+BD−A′D′−B′D′
其中：
-
AD、BD 为原始颧弓前、后根至最突点的距离；
-
A’D’、B’D’ 为在降低HOA至目标高度后，新的前、后根至最突点的距离；
-
LDSZA 表示颧弓弧长缩短量。
图2. 利用勾股定理示意计算颧弓需切除的弧长。横断面CT影像显示过度弯曲的颧弓（左图）。右图为对应的模拟影像，显示颧弓缩窄后的弧高与弧长缩短情况。HOA′为预期的颧弓高度。
患者与方法
患者资料
1995年至2013年期间，共有520例患者接受了该方法的颧弓缩窄手术，总计治疗了1,020侧颧弓（其中20例仅行单侧手术）。所有患者均来自中国北方，年龄范围18～50岁，平均年龄28岁。男女比例为125:395。98例患者曾接受过不同术式的颧骨缩小整形，包括磨削术、颧弓前端或后端截骨术。手术适应证为：颧弓高度（HOA）>7 mm，患者整体健康，且颧骨及颧弓无异常。
手术切口
所有患者均采用口内切口以显露颧骨及颧弓前段。在尖牙与第二磨牙之间，距上颊沟约0.5 cm处作约3.5 cm长的黏膜切口。钝性分离肌肉及软组织，直至显露颧骨骨膜。切开并翻起骨膜后，暴露颧骨表面。
多数患者同时采用颞部切口以显露颧弓其余部分。如患者同时有额部提升需求且具备适应证，则选择Baek [15]所描述的冠状切口。为避免额神经损伤，颞部游离层次应位于浅颞筋膜与深颞筋膜之间（Yang [20]），且在使用拉钩暴露颧弓时需避免过度牵拉。当暴露至颧弓中段上缘后，分离并去除弓外侧少量骨膜，以清理软组织，便于截骨操作。
颧弓缩窄操作
颧弓暴露后，根据CT测量的PRMPPD（后根至最突点距离），使用圆规在颧弓外侧表面标记出最突点。以该点为中心，以期望缩短的颧弓弧长（LDSZA）为直径，标记出需切除的颧弓骨片范围（见图3）。
图3. 颧弓截骨与骨切除部位示意图。A、B 点为颧弓前、后根部的青枝骨折部位；C、D 点为骨切除线。
使用带微型刀片的往复式骨锯在标记的 C、D 线处切断颧弓骨，并移除骨段以打开颧弓。随后在颧弓前、后根部（A、B 线）锯开外侧皮质骨。对打开的颧弓游离端（C、D 点）施加轻柔的内推力，使颧弓根部（A、B 点）发生青枝骨折，并让游离端（C、D 点）复合。此时颧弓重新成为稳固的固定结构。若复合后的颧弓不够稳定，则可在游离端接合处辅以微型钢板螺钉或钢丝固定（见图4、5）。
图4. 通过颞部切口进行多点截骨的颧弓缩窄术。截骨部位标记为 “A、B、C、D”。
图5. 在切除 “C” 与 “D” 之间的骨段后，颧弓被缩窄并重新复合。
结果
在 1,020 侧颧弓缩窄手术中，880 侧采用口内联合颞部切口完成，另有 140 侧采用口内联合冠状切口完成。颧弓高度（HOA）缩小范围为 3–11 mm，平均 5.85 mm。术前与术后HOA的数值列于表1中。尽管各患者左右侧HOA存在差异，但总体数据中，左右侧HOA差异无统计学意义。
表1不同年龄组患者术前与术后CT评估的HOA（单位：mm）
| 年龄 | 女性术前 | 女性术后 | 男性术前 | 男性术后 |
|---|---|---|---|---|
| 18–28 岁 | 11.75 ± 1.81 | 5.88 ± 0.97 | 11.01 ± 1.22 | 5.15 ± 1.55 |
| 29–38 岁 | 11.67 ± 2.02 | 5.82 ± 1.06 | 11.06 ± 1.24 | 5.24 ± 1.48 |
| 39–50 岁 | 12.48 ± 1.97 | 6.64 ± 1.02 | 11.04 ± 2.42 | 5.21 ± 2.35 |
随访时间为 3～30 个月，平均 12.5 个月。所有缩窄后的颧弓均结构稳定，患者面部均如期变窄，未出现反弹现象。对 119 侧颧弓在术后 6～12 个月 进行了CT复查，所有颧弓影像均呈自然外观，颧弓高度理想性降低（见图6）。
图6在颧弓水平的横断面CT图像显示了多点截骨颧弓缩窄颧骨整形后的变化。左图为术前影像，右图为同一患者术后一年影像。
采用含有10个问题的问卷调查来评估患者满意度。问题包括：对颧骨前外侧突度缩小的满意度、对颧骨外侧突度缩小的满意度、视力和眼球运动障碍、切口瘢痕、张口受限、术后不适、局部麻木、上唇运动障碍、手术部位受压不适及工作日损失。患者需对每个问题按0至10分打分（0表示最不满意，10表示最满意）。若总分 ≥70 分，则认为患者对手术结果满意。
该组患者的满意度为 80%。最常见的抱怨是面中部不对称。约 10% 的患者抱怨术后有轻微不对称，即使在术后照片中，他们的面部较术前更为对称。这可能与患者在整形手术后对外貌的敏感度提高或期望值过高有关。
该组患者的常见并发症见表2。
表2术后并发症及恢复时间
| 体征与症状 | < 3个月 | 3–6个月 | > 6个月 | 总数 | 发生率 (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| 眶下麻木 | 22 | 22 | 2.2 | ||
| 上唇功能障碍 | 6 | 10 | 16 | 1.6 | |
| 额肌麻痹 | 10 | 41 | 5 | 56 | 5.5 |
| 血肿 | 20 | 20 | 2.0 | ||
| 切口延迟愈合 | 12 | 12 | 1.2 | ||
| 总计 | 70 | 51 | 5 | 126 | 12.4 |
短期及长期额肌麻痹被认为是面神经颞支损伤所致，可能与术中强行牵拉导致神经过度伸展有关，类似于该组中其他与神经损伤相关的并发症。本组未出现感染。切口延迟愈合主要发生于留置引流管时间超过3天的患者。与Wang [9] 报道的总并发症发生率（早期与晚期合计 15.7%）相比，本组略低。本组并发症更多与局部神经损伤相关，而Wang的研究中则以颊部下垂和骨性不愈合更为常见。
这是本文章的缩减版本。全文已经于2014年10月16日发表在《美容整形外科杂志》（Aesthetic Plastic Surgery）第38卷第6期1143-1150页。
由于版权原因，恕文章后4页的内容不能列出。
下面是这篇文章的 Pubmed 查询结果及 SCI 收录情况。
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